Form Pengajuan Probis UHC

Lengkapi data berikut untuk mengajukan bantuan kesehatan

Data Diri

Alamat

Dokumen

Masukkan informasi pribadi Anda dengan lengkap

Faskes Tujuan Pengajuan *

Pilih faskes yang akan menindaklanjuti dan melengkapi pengajuan Anda

NIK (16 Digit) *

Nomor KK (16 Digit) *

Nama Lengkap Peserta *

Nomor HP *

Masukkan alamat tempat tinggal Anda dengan detail

Jalan/Gang

Dusun/RT/RW

Desa/Kelurahan *

Kecamatan *

Kabupaten/Kota *

Pilih kabupaten/kota tempat tinggal Anda

Unggah dokumen pendukung yang diperlukan (Max: 2MB per file)

File KTP *

Format: JPG, PNG, PDF (Maksimal 2MB)

File KK *

Format: JPG, PNG, PDF (Maksimal 2MB)

Kode Keamanan (Captcha) *

Masukkan 5 angka yang terlihat di atas

Hanya angka (0-9), tidak ada huruf. Jika sulit dibaca, klik tombol Refresh.

Contoh: jika melihat angka 67890, ketik: 67890

Langkah 1 dari 3

• Pastikan semua data yang diisi sudah benar dan sesuai dengan dokumen asli
• File yang diupload harus jelas dan mudah dibaca
• Setelah pengajuan berhasil, Anda akan mendapat nomor tracking untuk cek status
• Proses verifikasi membutuhkan waktu 1-3 hari kerja